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Au Cambodge, comment stopper la pratique de la médecine informelle?

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En décembre 2014, une épidémie de VIH a infecté 270 personnes du même village. En cause, la réutilisation régulière de seringues par un médecin qui pratiquait la médecine illégalement. En réponse, le ministère de la Santé a promis de durcir la réglementation dans le secteur de la santé, largement informel. Mais la tache est plus ardue qu’il n’y paraît.

Intervenant à partir d’une modeste cabane en tôle, qu’il partage avec sa femme et ses enfants près du Mékong dans la province de Kandal, Seurn Sokheang, 34 ans, soigne ses voisins pour un large éventail d’affections. « Je traite des fièvres, des rhumes, des maux d’estomac, de l’hypertension artérielle ou de la fièvre typhoïde », nous a-t-il expliqué lors d’une interview en juillet dernier.

Pour ceux qui recherchent une solution rapide à leur maladie, M. Sokheang – qui partage son temps de travail entre sa maison et le centre de santé Sarika Keo de Kandal – prodigue régulièrement des injections et place des perfusions à ses patients. Il dit que son service est plus intéressant que celui des centres de santé gérés par l’État ou des cliniques privées parce que ses tarifs sont moins chers. « Les malades préfèrent mon service, car ils sont très pauvres. Ils peuvent venir me voir et je les soigne et leur facture à un prix raisonnable », explique-t-il. « Les villageois me font confiance et m’apprécient. Ils peuvent venir à ma maison pour obtenir le service à n’importe quel moment, je suis disponible même en pleine nuit », ajoute-t-il.

Mais selon le ministère de la Santé, qui a promis de fermer les cliniques non autorisées à la suite d’une épidémie de VIH (lien aa) dans la province de Battambang l’année dernière, l’entreprise informelle de M. Sokheang est illégale. Malgré un flux régulier de patients, M. Sokheang a admis qu’il n’avait jamais fréquenté d’école de médecine. « J’ai juste acquis les compétences de mon père», dit-il. « Mon père a travaillé dans ce village il y a une trentaine d’années. Je ne suis pas encore reconnu par le ministère de la Santé, mais je peux continuer parce que je me suis déjà signalé auprès du responsable du centre de santé Sarika Keo et auprès des autorités », dit-il, ajoutant qu’il envisage de demander une licence « à l’avenir. »

En décembre 2014, une épidémie de VIH a été détectée dans la commune de Roka, dans la province de Battambang, où on a identifié plus de 270 personnes infectées par le virus. Des responsables officiels ont attribué cette flambée à Yem Chrin, un médecin sans licence qui a reconnu la réutilisation régulière de seringues et a été emprisonné pour le meurtre d’au-moins neuf habitants séropositifs de Roka décédés cette année. En réponse, le ministère de la Santé a promis de durcir la réglementation dans le secteur de la santé largement informel du pays.

En juin, Sok Srun, directeur du département des hôpitaux au ministère, a annoncé que 3 000 médecins sans licence à travers le pays avaient reçu des avertissements pour arrêter d’administrer des injections. Le Ministre de la Santé Mam Bunheng affirme que dans la même période, 80 à 90 % des cliniques du pays avait été inspectées. Mais les travailleurs médicaux non agréés n’ont pas arrêté. Le mois dernier, Chhuon Sarom, un médecin sans licence de la province de Pursat, a été accusé puis emprisonné pour « assassinat intentionnel » d’ une femme de 49 ans décédée des suites d’une injection qu’il lui avait administré.

Un accès aux soins plus souple

Malgré les efforts du ministère de la Santé, le problème des travailleurs médicaux et des cliniques non agréés perdure, selon Indrajit Hazarika, responsable technique de l’Organisation mondiale de la santé au Cambodge :
des temps d’attente plus courts, des idées préconçues sur la qualité des soins et des horaires de fonctionnement plus souples contribuent à ce que les gens se tournent vers des solutions non autorisées lorsqu’ils rencontrent des problèmes médicaux. « Tant que ces facteurs mentionnés l’emporteront et que le choix d’établissements privés semblera plus intéressant pour les patients, il sera difficile d’arrêter ces installations. La demande va continuer à encourager l’offre », explique-t-il dans un courriel. « L’offre réduira quand la demande de ces services aura diminué. Cela se produira lorsque les autres solutions deviendront plus attractives », ajoute-t-il. « En outre, il sera important qu’une réglementation plus stricte assure que seuls les praticiens de santé qualifiés et compétents soient agréés et autorisés à exercer leur profession. »

Et la pratique des médecins non autorisés à administrer injections et perfusions quand ce n’est pas forcément la meilleure solution sera également difficile à changer, déclare un médecin étranger travaillant dans le secteur de la santé publique, qui a requis l’anonymat par crainte de nuire aux relations avec le gouvernement. « Ce que les gens veulent et ce qui est le mieux pour eux est rarement la même chose. Tous les médecins réagissent à la pression des patients, plus que ce que les gens pensent », déclare ce médecin. « Ce qu’ils [les patients] veulent dans ce cas, ce sont des perfusions et des injections et c’est ce que ce médecin de Roka faisait, ce qui les a tous infectés. Dans un centre de santé on vous donnera des pilules, auprès d’un prestataire privé vous recevrez des injections ».

Assis sous sa maison sur pilotis à Roka le mois dernier, Lorm Chea, qui a travaillé comme médecin sans licence avant cette épidémie de VIH, a affirmé que lui, comme quatre ou cinq autres personnes de la commune dans sa situation, avaient globalement cessé toute activité médicale. « Nous avons cessé complètement, mais si quelqu’un tombe malade et vient nous solliciter, le chef du village peut nous laisser pratiquer une injection », dit-il.

Mais M. Srun, le responsable des hôpitaux au ministère de la Santé, a déclaré que cela restait illégal. « Il est illégal de prodiguer aux gens des injections de chez soi. Nous voulons éliminer cette situation, car les personnes qui le font manquent d’hygiène et peuvent causer des problèmes. »

A environ 2 km de la maison de M. Sokheang dans la province de Kandal vit Yem Sophat, médecin dans un hôpital de Phnom Penh qui a dit qu’il traitait aussi ses voisins chez lui, sans disposer d’une licence lui permettant d’intervenir de manière privée. « Je ne possède pas les documents, donc je ne suis pas encore agréé. Quand je suis ici, ils viennent et je leur donne des injections « , dit-il de ses patients. « Lorsqu’ils arrivent bouillants avec de la fièvre, parfois je pratique la perfusion. » Le médecin affirme qu’il irait au bout du processus d’enregistrement de sa pratique dès qu’il aura pris sa retraite de son autre emploi : « J’ouvrirai une clinique quand j’aurais arrêté de travailler à l’hôpital. Les gens viennent me voir parce qu’ils me font confiance. »

Traduction : Thomas Courtial
Source (George Wright et Buth Kimsay/The Cambodia Daily): Unlicensed clinics prove a tough issue to treat
Photo : Asian Development Bank/Flickr

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